노인 가구의 영양 섭취 현황과 영양 상태 그리고 맞춤형 식사 형태

• 시설 노인 아닌 노인 부부, 영양상 가장 바람직… 독거노인 영양 상태 가장 나빠
• 맞춤형 식사서비스 지원, 노인 영양 상태 및 삶의 질 개선 차원 대책 될 것

   한국보건사회연구원은 11월 13일 발간된 『보건복지 ISSUE & FOCUS』 제341호의 노인의 특징별 맞춤형 식사서비스 제공을 위한 지원 방안」이라는 주제의 연구보고서를 통해서 노인의 영양 섭취 현황 분석 결과와 영양 상태에 대해 발표하였습니다.

   보고서에서 노인의 영양 섭취 수준을 분석한 결과에 따르면 영양상 가장 바람직한 경우는 시설 노인이 아닌 노인 부부였고, 독거노인의 영양 상태가 가장 나빴습니다.
   노인 부부 가구에 비해 독거노인은 주로 혼자 식사하기 때문에 조리할 필요성을 느끼지 못하고, 식욕이 떨어져 결식이나 편식을 하는 일이 잦으며, 다른 사람에게 도움을 요청하기가 부담스러워 식사를 미루는 편이었습니다.

   보고서는 특히 고령후기 노인들은 치아 소실, 구강·인두·식도 근육 약화에 따라 씹거나 삼키는 데 불편을 겪고 있는 것이 일반적이고 이에 따라 상시적으로 영양불량의 위험에 노출돼 있으므로 맞춤형 식사서비스 지원은 노인의 영양 상태와 삶의 질 개선 차원의 대책이 될 것이라고 조언하고 있습니다.

   우리나라는 2000년에 고령화 사회(65세 이상 인구가 7% 이상)에 진입한 이후 올해에는 고령인구가 유소년(0~14세)인구를 앞지르며 700만 명을 돌파해 고령 사회(14% 이상)가 될 예정이며 2026년에는 초고령 사회(20% 이상)로 접어들게 될 예정입니다.

   보고서에 의하면 노인의 89.2%는 만성질환이 있는 상태로 평균 2.6개 이상의 만성질환을 가지고 있으며 생애 전체 의료비의 절반 이상이 노년기에 지출되고 있습니다. 노인의 건강은 노후 삶의 질에 있어서 가장 중요한 핵심 기둥이고, 균형 잡힌 영양섭취는 노인 건강을 받치는 주춧돌 역할을 하고 있습니다.
   노년기는 노화에 따른 신체변화와 식욕감퇴, 사회에서의 소외감, 경제 수준 저하 등의 심리적ㆍ사회적 요인 등에 의해 적절한 영양 공급이 어려워지고 영양 위험 요인이 증가하는 시기입니다. 더욱이 최근에는 노인들만 사는 가구가 증가하고 있어 사회적으로 노인 건강 위험 요인이 증가하고 있는 상황입니다.

   따라서 노인의 건강 문제는 대부분 영양 공급의 적절성과 직결되므로 건강 유지와 질병 예방 및 치료를 위한 노인의 특징별 맞춤형 식사서비스 제공이 필요하다고 밝혔습니다.

   보고서에서는 자립적 생활 정도와 건강 수준에 따라 4가지 유형으로 노인의 식생활 현황을 살펴보았습니다.

(1) 자립적 생활이 가능한 건강한 노인(Active Seniors)

• 65세 이상의 건강한 노인이나 노인 가구가 해당되며, 식생활에도 많은 변화가 있고 선택하는 식품군이나 식생활 방법도 과거와는 다른 조건을 필요로 하는 대상임.
• 노인 부부 가구의 하루 식사 횟수는 평균 2식으로 한 끼만 제대로 식사하고 아침에는 한식보다 주로 과일, 떡, 고구마, 샐러드 등으로 간단하게 식사하는 편임. 1인 가구 노인의 하루 식사 횟수는 3식으로 적정하였음.
• 선호하는 식재료는 달걀, 김, 김치이고 밑반찬은 거의 먹지 않으며, 단백질 공급원으로 주 1회 이상 육류를, 주 2~3회 이상 달걀 음식을 섭취하고 있었음.
• 생선 섭취의 필요성은 알고 있었으나 조리할 때 냄새가 나고 남은 음식을 다시 데워 먹을 때 식감이 떨어진다는 이유로 생선류 조리는 거의 하지 않았음.
• 가구 구성원이나 경제적인 상황과 무관하게 조리 시의 피로도와 낮은 식사 빈도, 적은 가족 구성원 수 등의 사유로 집밥 조리에 대한 관여도가 낮았음.

(2) 자립적 생활이 가능하지만 건강하지 않은 노인(Active Seniors in Risk)

• 독립적 생활이나 활동이 가능한 재가노인이나 생활환경 특성상 건강ㆍ영양 위험 집단으로 판정받은 노인 또는 노인 가구를 말함.
• 65세 이상 노인 중 독거노인, 노인 가구의 배우자 또는 부부 모두 질병으로 아프지만 자녀의 돌봄을 받지 못하고 배우자가 돌보아야 하는 경우, 주거나 생활 조건에 관계없이 75세 이상인 고령 노인 등이 여기에 속함.
• 우리나라 재가노인은 50% 정도가 영양 위험군으로, 이를 장기간 방치하게 되면 노인장기요양보험 수급자로 전환될 가능성이 높음.
• 75세 이상 재가 고령 노인의 하루 식사 횟수는 평균 3식임. 자녀와 동거하는 경우에는 매일 1회 이상 가족과 함께 식사를 하지만 독거노인은 대부분 혼자 식사를 하고 있음.
• 고령 노인이 자녀 동거 여부에 관계없이 혼자 식사할 때는 주로 밥과 김치 또는 밥과 국 등으로 구성이 단조로운 편이고 노인 스스로 상을 차려 혼자 식사할 때는 자녀들이 준비한 반찬이 있어도 다른 반찬을 챙겨 먹으려 하지 않는 경향이 있어 고령 독거노인의 경우 만성적으로 단조로운 식사를 하는 것이 영양 상태를 악화시키는 요주의 식습관으로 판단됨.
• 외식은 선호하지 않는 편인데 이는 음식이 자극적이거나 입에 맞지 않고 음식을 많이 남기게 되기 때문임. 배달 반찬도 입에 맞지 않아 지속하지 못하는 편임.

(3) 자립적 생활이 불가능하고 거동이 불편한 재가노인(Non Active Seniors)

• 노인장기요양등급 판정을 받은 노인, 등급 판정을 받지는 않았지만 65세 이상의 기초생활수급자이면서 거동이 불편한 독거노인, 기타 독립적 생활이 불가한 노인으로 노인돌봄종합서비스를 이용하는 노인이 여기에 속함.
• 장기요양등급 판정(주로 3~5등급)을 받아 장기요양수가가 지급되는 재가요양서비스 이용 노인의 식생활은 요양보호사가 매일(주 5일) 방문하기 때문에 비교적 안정적이지만 대부분 경제 상황이 좋지 않아 식재료 구입에 어려움을 겪고 있음.
• 치매 노인은 1일 3식의 식사를 하는 편이며, 와상의 노인이나 삼킴 장애(연하곤란)가 있는 경우 하루에 1~2식 정도로 식사가 제한적이었음.
• 치매의 경우 일반 식사를 하는 데 어려움이 없지만 연하곤란이 있을 때는 장기간 흰죽으로만 식사를 하는 문제가 있음.
• 기초생활수급자들은 복지관이나 종교단체, 적십자사 등에서 주 2회 밑반찬을 제공받는데 반찬이 대부분 이용자의 건강이나 식사 기능을 고려하지 않은 것이라 맵고 자극적이거나 딱딱해서 먹지 못하는 경우가 적지 않음. 따라서 노인의 식사 능력(씹는 기능 저하와 소화 장애, 기타 질병)을 고려한 음식 제공이 요구됨.

(4) 자립적 생활이 불가능하고 거동이 불편한 장기요양 시설 입소 노인(Non Active Seniors)

• 노인장기요양보험 수급자로 장기요양시설에 입소한 노인이 이 유형에 속함.
• 우리나라의 노인장기요양시설 입소자는 2017년 7월 기준 12만 565명(전체 노인의 1.78%,노인장기요양보험공단)이고, 그중 약 57%에 해당하는 입소자는 영양사가 상근하는 중대형 시설에, 43%는 영양사가 없는 소형 시설에 입소한 것으로 조사되었음.
• 요양시설에는 대부분 식사 능력이 제각기 다른 노인들이 함께 거주하는데, 입소 노인 가운데 60~70%는 일반 식사를 부드럽게 조리해 주면 별다른 어려움 없이 스스로 식사할 수 있으나 30~ 40%는 씹거나 삼키기를 어려워해서 음식을 잘게 잘라 주거나(자른식 또는 다진식) 덩어리가 전혀 없도록 갈아서 배식을 해야 함.
• 또한 와상 환자나 치매가 심하여 자발적으로 식사를 전혀 못 하는 경우 비강을 통한 경장영양식이 식사로 제공됨.

(1) 영양사가 의무적으로 상근하는 50인 이상의 중대형 노인장기요양시설의 현황

• 중대형 요양시설에서는 영양 관리가 원칙에 의거하여 식단과 조리 방법, 식재료 구성 등이 노인에게 적합하게 이루어지고 영양사가 입소자의 개별 특성을 잘 파악하여 그에 맞는 식사 형태를 결정함.
• 식사 형태는 일반식, 자른식, 간 음식, 미음식과 죽, 유동식 등으로 나뉘는데 영양사가 있는 대부분의 시설에서는 입소자의 식사 기능을 고려하여 5~6가지 형태의 식사를 제공함.
• 경관급식 최소화 원칙도 적용하여 가급적 입으로 식사할 수 있도록 노력하고, 씹거나 삼키는 것이 어려운 입소자를 위한 자른식(다진식)과 간음식은 조리실에서 미리 별도로 준비함. 입소자가 많아 입원실이 여러 층으로 나뉜 시설의 경우 해당 층의 담당 요양보호사가 믹서나 가위 등을 이용하여 대상자에게 맞는 형태로 음식을 준비해 주기도 함.
• 식사량은 활동 여부와 소화 및 식사 기능에 따라 편차가 크며, 섭취 권장량을 적용하기보다는 개별 식사 능력에 따라 식사량을 정함.
• 우리나라 65세 이상 여성 노인의 1일 섭취 권장량은 1600㎉이고 요양시설 입소 노인의 섭취량은 성인의 70% 정도라는 점을 참고하면 1일 섭취량이 1400㎉ 정도라고 예측할 수 있는데, 실제로 2주간 식사 상황을 관찰했을 때 요양시설 노인의 대부분이 1일 1000~1200㎉ 이상의 열량을 섭취하기 어려운 것으로 보임.
• 간식은 1회 식사량이 적은 노인에게 부족한 열량과 영양을 공급해 주는 중요한 기능을 하는데, 요양시설에서는 보편적으로 1일 2회 간식을 제공함. 연하곤란이 있다 하더라도 연하곤란자용 간식을 별도로 제공하기는 쉽지 않음.

(2) 영양사가 없는 입소자 50인 미만의 소형 요양시설의 현황

• 소형 노인장기요양시설도 식사 제공의 방법이나 형태는 중대형 시설과 유사하여 입소자의 건강 상태에 따라 일반식, 자른식, 간 음식, 유동식 등 다양한 음식을 준비하고는 있으나 영양사 배치 의무가 없기 때문에 복지관이나 장애인 시설 등과 같이 여러 개의 시설과 하나의 법인으로 묶여 있는 시설을 제외하고는 대부분 월간식단은 급식 관련 비전문 인력(시설자, 사무장, 사회복지사 등)이 온라인 정보 등을 이용해 확보하거나 식재료 공급 업체로부터 제공받음.
• 소형 시설을 위한 식재료 공급 업체 역시 대부분 영세한 사업장이기 때문에 노인요양시설용으로 식단을 구성해 공급하기가 어려워 조리업종에서 오랜 경험을 쌓은 조리사가 임의로 식단을 짜서 식사 준비를 하는 경우도 적지 않은 실정임.
• 전반적으로 상차림에 대한 시각적 고려나 전체적인 영양 구성, 간 음식 등 음식 물성을 조율해야 하는 것, 저염식 조리, 장기적으로 흰죽을 주식으로 제공하면 안 되는 것 등의 중요 사항이 식단이나 식탁의 조건에서 고려되기 어려우며 고기완자나 어묵, 돈가스 등 가공식품의 이용률이 상대적으로 높고 위생 문제, 식품 보관 등 식품 및 조리실 안전 관리에 대한 인식이 부족한 편임.

노인의 영양 섭취 수준을 분석한 결과에 따르면 아래와 같은 특징이 도출됨

• 영양상 가장 바람직한 경우는 시설의 노인이 아닌 노인 부부였고, 영양 상태가 가장 나쁜 경우는 독거 노인이었음
• 노인 부부 가구에 비해 독거노인은 주로 혼자 식사하기 때문에 조리할 필요성을 느끼지 못하고, 식욕이 떨어져 결식이나 편식을 하는 일이 잦으며, 다른 사람에게 도움을 요청하기가 부담스러워 식사를 미루는 편임.

복지시설에서 제공되는 밑반찬서비스에 대해서도 아래와 같은 개선 요구가 있음

• 스스로 준비하기 어려운 채소 식품을 충분히 제공할 필요가 있음.
• 열량을 높일 수 있는 지방 섭취 가능 식품을 제공할 필요가 있음.
• 반찬 종류가 적어지더라도 노인에게 적절한 음식이 한 가지라도 제공되기를 바람.

요양시설 입소자의 식생활 문제

• 식사 기능에 따라 간식을 따로 준비하기가 쉽지않은 상황에서, 연하곤란이 있더라도 다른 사람들과 마찬가지로 간식에 대한 욕구가 있는 연하곤란자에게 맞춰 간식을 제공하기가 쉽지 않고, 요양시설 자체에서 매일 노인의 기호와 섭취 기능에 맞게 간식을 만들거나 구매해 제공하기가 어렵기 때문에 업체로부터 다양한 간식거리를 공급받는 것이 절실함.

노인장기요양보험에서 식재료 관련 비용은 비급여 항목으로 분류되어 있음

• 식재료비는 입소자의 자부담으로 충당되며 통상  1식에 평균 2500원(월 22만 5000~30만 원)이고, 조리원 인건비는 장기요양보험 내에서 처리됨.
• 현재의 월간 식사 비용 수준을 평가해 보면 현재 전통시장 식재료 가격을 기준으로 할 때 영양 섭취를 충족시킬 수 있는 수준의 식사 공급은 가능하다고 판단됨.

영양사가 상주하지 않는 노인장기요양시설에 대한 급식의 질 담보가 중요함

• 영양사가 없고 식단이나 식사 형태에 대한 기준도 명확하지 않고 투명하지 않아 급식의 질을 평가할 수 없다는 것이 문제임.
• 식재료의 종류나 품질 등이 떨어질 수 있고 영양 균형과 열량 공급까지 부족해지는 상황이 장기화될 위험이 있으므로 개인 시설의 운영 합리화와 식재료나 식단 구성에 대한 원칙과 기준에 대한 제도화가 요구됨.
• 장기요양기관 중 자체적으로 조리한 식사를 제공하는 기관이 84.4%인 데 반해 영양사를 고용하고 있는 기관은 56.4%로 비율이 낮아 씹거나 삼키기를 어려워하는 입소자를 위한 점도와 경도가 적합한 고령친화식품의 활용이 절실함.

식사 장애가 있는 노인 상태에 따라 구분되는 식품의 종류

(국제연하장애식 표준화협회(IDDSI) 기준 분류법)

① 부드러운 식사 : 고형식 또는 반고형식, 잇몸으로 부술 수 있는 식품

② 씹기 쉬운 식사 : 다진식 또는 자른식, 저작 필요하고 입자 크기 제한적인 식품

③ 삼키기 쉬운 식사 : 퓌레식 또는 덩어리나 큰 입자가 없는 저작 없이 혀로 부술 수 있는 흐름성 거의 없는 식품 (extremely thick)

④ 삼키기 쉬운 식사 : 반유동식 또는 흐름성 있는 식품(moderately thick)

⑤ 미음식 : 점성이 있는 식품(mildly thick)

⑥ 유동식 : 점성이 거의 없는 식품(slightly thick)

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출처 : 한국보건사회연구원

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