병원에서 발생한 환자안전사고(자율보고) 주요 통계 내용

보건복지부에서는 「환자안전 사고 주의경보 제도」를 마련해, 올해 11월 15일부터 시행한다고 밝혔습니다.

   「환자안전 사고 주의경보 제도」는 이미 선진국에서 시행하고 있는 제도로서 ‘의료기관에서 환자에게 발생하는 사고 통계 정보’를 공유해서 빈발하는 사고를 방지하고자 하는 제도 입니다.

이번 발표자료에서 「환자안전 사고 주의경보 제도」에 대한 소개와 함께 병원에서 발생하는 안전사고들을 알아볼 수 있습니다.

환자안전사고 주의경보(Patient Safety Alert)

   환자안전사고 주의경보(Patient Safety Alert)는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 분석하여 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별, 환자안전위험 정보를 사전에 제공함으로써 유사 사고 발생을 예방하는 데 그 목적이 있습니다.

☞ 발령대상 사건 선정기준


새로운 유형의 위험요인의 등장
환자안전에 중대한 위해가 발생
동일하거나 유사한 유형의 사고가 급증한 경우
사회적 이슈화된 사건
식약처, 중재원, 소보원, 의약품안전관리원 등에서 발령이 필요하다고 요청한 경우
전문가분석(워킹그룹, 전문가 자문단) 과정에서 발령이 필요하다고 판단된 경우 등

환자안전 주의경보 제도는 미국, 영국 등 주요국가에서도 환자안전사고 예방을 위해 이미 시행하고 있는 제도로서 각 나라의 특성에 맞게 다양한 형태로 운영되고 있습니다.

미국, 영국, 일본 등 주요국의 환자안전 주의경보 제도

미국

민간의료기관 인증기구인 JC(JointCommission)에 적신호사건 경보(Sentinel Event Alert)를 1998년부터 운영

영국

국민건강서비스(NHS) 산하에 의료서비스 질관리기구인 NHS Improvement가 3단계(Warning, Resource, Directive)의 주의경보를 CAS(Central Alerting System)를 통해 제공

일본

후생노동성 산하의 의료서비스 질평가기구인 JCQHC(The Japan Council for Quality Health Care)에서 월 1회 정례적으로 의료안전정보지를 통해 제공

환자 안전 주의 경보 (예시)

환자안전사고 자율보고 주요 통계(’16.7.29~’17.9.30)

한편 ’16.7.29~’17.9.30 까지 의료기관내 환자안전사고에 대한 자율보고 3,060건의 사례에 대한 통계 자료를 발표하였습니다.

☞ 유의사항 : 동 분석 내용은 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고에 대한 결과이므로 전체 환자안전사고의 실제 발생양태와 차이가 있을 수 있음

  • 발표자료에 따르면 월 평균 218건 내외가 접수되고 있으며 점차 증가하는 추세
  • 사고 유형별로는 낙상 및 약물 오류가 각각 49.7%(1,522건), 28.0%(857건)를 차지 → 전체 보고건의 77.7%(2,379건)를 차지
  • 기타 유형으로 수혈, 감염, 마취, 전산장애 등

사고유형별 자율보고 현황

(’17.9.30 기준, 단위: 건, %)

다빈도 사고 분석

① 낙상

전체 자율보고 건의 49.7%(1,522건) 차지해 전체 환자안전사고 자율보고 유형 중 가장 많은 비중 차지

  • 발생 시간대 : 심야 및 새벽(23:00-08:00) 37.7%(574건) 〉 주간시간대(08:00-16:00) 35.5%(540건) 〉 오후 및 야간 시간대(16:00-23:00) 25.0%(380건)
  • 사고발생 장소 : 병실(53.9%, 821건) 〉 화장실(16.7%, 254건) 〉 복도(14.8%, 225건) 순으로, 병실 안에서도 침상과 관련된 사고가 다빈도로 보고
  • 사고 원인 : 주로 보호자 등의 도움이 없는 사이 침대에서 일어서거나 내려오는 과정에서 발생한 사고가 전체의 60.3%(918건)를 차지
    ☞ 60.3%(918건) 중 침상보조난간 문제로 발생한 사고가 22.3%(205건) 차지, 특히 침상난간이 내려져있어 발생한 사고(9.5%, 87건)보다 침상난간이 올려져있어 발생한 사고(12.9%, 118건)가 더 높게 나타난 것으로 보고
  • 기저 요인 : 전체 낙상사고의 절반 이상(59.3%)이 전신쇠약, 어지럼증과 같은 환자의 기저상태로 발생한 것으로 보고. 바닥의 물기, 침상 난간, 보행보조기 등의 환경적 요인은 40.7%로 분석

② 약물오류

전체 자율보고 건의 28.0%(857건) 차지해 전체 환자안전사고 자율보고 유형 중 두 번째로 많은 유형

  • 다빈도 발생기관 : 전체 약물오류 보고 중 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 대부분(94.2%, 808건)을 차지
    ☞ 약물오류 발생기관(857건): 상급종합(512건, 59.7%) 〉 종합병원(296건, 34.5%) 〉 요양병원(29건, 3.4%) 〉 병원(10건, 1.2%) 〉 약국(10건, 1.2%)
  • 약물오류 유형 : 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건)가 가장 많으며, 간호사의 투약 과정에서의 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순으로 보고

  • 사고 연령대 : 연령대별로는 고연령대에 비해 저연령대로 갈수록 약물 오류 비중이 높게 보고

노인 낙상사고 안전수칙

낙상사고 없는 안락한 노후를 위한 4가지 안전수칙


  1. 규칙적인 운동을 하세요!
  2. 시력을 매년 정기적으로 체크하세요!
  3. 안전한 가정환경을 만드세요!
  4. 드시고 있는 약 중 현기증을 일으키는 이 있는지 체크해 보세요

낙상사고발생하면 이렇게 대처하세요”

1.  일어날 수 있을 경우

  • 가장 먼저 호흡을 가다듬고, 다친 곳이 없는지 살펴보세요.
  • 5단계에 걸쳐서 일어나세요.
  • 평소에도 자주 연습하세요.

2. 일어날 수 없을 경우

  • 가능한 통증이 없고 편한 자세로 119에 연락하거나 주위에 도움을 요청하세요.


출처 : 질병관리본부, 아산병원, (사)한국생활안전연합


출처 : 보건복지부, 의료기관평가인증원

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